Anforderung von Reinigungsprodukten - Bodelschwingh-Heim gGmbH WeinheimBodelschwingh-Heim gGmbH Weinheim

Anmeldung zur Heimaufnahme

*

baldmöglichst Vorsorge
*

Einzelzimmer-Appartement Komfortpflegewohnen Doppelzimmer
*

vollstationäre Heimaufnahme Kurzzeitpflege

Name *

Geburtsname

Geburtsdatum *

Geburtsort

Straße, Hausnummer *

Adresszeile 2

Postleitzahl *

Ort *

Telefon

E-Mail

Derzeitiger Aufenthaltsort *

bei Krankenhaus oder Pflegeheim bitte entsprechende Adresse angeben

Familienstand

seit:

Konfession

Staatsangehörigkeit

Pflegegrad *

1 2 3 4 5 kein

Hausarzt (Name, Ort) *

Wird Unterstützung durch die Sozialhilfe bezogen oder beantragt? *

Ja Nein

Wenn ja, welches Sozialamt ist zuständig:

Hinweis: Appartement- und Komfortzuschläge werden vom Sozialamt nicht übernommen und müssen eigenfinanziert werden.

Wichtige Diagnosen und Allergien *

Diagnosen, Arztbriefe, Auszüge aus Patientenakte, etc. hochladen

Dateien hochladen

Durchsuchen...

Ansprechpartner*in

Name Ansprechpartner *

Straße, Hausnummer *

Adresszeile 2

Postleitzahl *

Ort *

Telefon *

E-Mail *

Verwandtschaftsgrad

Berechtigungsgrundlage

Vollmacht Betreuung keine

Ihre Nachricht an uns:

Einwilligung und Bestätigung

Einwilligung nach DS-GVO

Einwilligung nach Art 6(1) a) DS-GVO: Hiermit willige ich ein, dass die von mir angegebenen personenbezogenen Daten von der Bodelschwingh-Heim gGmbH für den Fall einer Heimaufnahme sowohl elektronisch, als auch in Papierform aufbewahrt und verarbeitet werden. Widerrufsrecht nach Art 6(3) DS-GVO: Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Durch den Widerruf wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung der von mir angegebenen personenbezogenen Daten nicht berührt.

Bestätigung der Richtigkeit der Angaben

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner oben gemachten Angaben.